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若您的家人有照顧的需求,康禾智慧長青學苑提供最完善的服務,竭誠歡迎您撥冗來院參觀。您來訪時我們將會為你安排專人導覽說明,請您放心。歡迎您預約現場參觀,請填寫表單留下您的資訊,將由專人為您提供預約諮詢服務,謝謝!!
長者姓名:
出生年/月/日:
長期照顧核定等級:
請選擇
無核定
2級
3級
4級
5級
6級
7級
8級
是否有醫院失智診斷證明或鑑定:
是
否
失智診斷證明或鑑定分數:
請選擇
無鑑定
0分
0.5分
1分
2分
3分
4分
5分
是否具有身障手冊:
是
否
身心障礙等級:
請選擇
無身障資格
輕
中
重
極重度
是否使用輔具:
不需輔具
拐杖
助行器
輪椅
其他
長者如廁狀況:
自行如廁
部份協助
完全協助
聯絡人姓名:
與被照顧者關係:
聯絡電話:
方便與您聯絡之時段:
請選擇
上午 07:00-12:00
中午 12:00-14:00
下午 14:00-18:00
方便進行參訪之時段:
請選擇
上午
下午
全天
是否已施打新冠疫苗: